00728 012327

ATENÇÃO: ANTES DO PREENCHIMENTO DA FICHA DE INSCRIÇÃO, FAVOR LER A NOTA DE ABERTURA INFORMADA ABAIXO. QUALQUER INFORMAÇÃO ERRADA NA FICHA DE INSCRIÇÃO E FALTA DE DOCUMENTAÇÃO SERÁ PASSÍVEL DE ELIMINAÇÃO DO PROCESSO.

DIRETORIA REGIONAL DE MINAS GERAIS – NOTA DE ABERTURA Nº E-082/2015
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA ESTÁGIO – NÍVEL SUPERIOR

1. DADOS PESSOAIS

1.1. NOME(Indicar nome completo do participante).

1.2. ENDEREÇO(Indicar endereço completo do participantes, Apto,bloco, etc)..

1.3. BAIRRO:

1.4. CIDADE(Indicar cidade de residência do Participante).

1.5. ESTADO(Indicar sigla do Estado de residência do participante).

1.6. CEP: (Indicar CEP completo do participante usar 8 dígitos, sem espaço e traços).

1.7. DATA NASCIMENTO:

1.8. TELEFONE (RES)(Informar DDD).

1.9. TELEFONE (CEL (com o DDD):

1.10. E-MAIL:

1.11. DEFICIENTE FÍSICO?(Informar se o participante é deficiente físico). SIM / NÃO
1.12. ATENDIMENTO ESPECIAL?(Preencher se for deficiente).
SIM / NAO
1.13. QUAL?

1.14. DECLARA-SE NEGRO, DA COR PRETA OU PARDA, CONFORME A LEI 12.990 DE 09/06/14?( ) SIM ( )N ÃO
1.15. HORÁRIO PARA ESTAGIO- (marcar somente uma opção) :
( ) Matutino
( ) Vespertino

1.16. MUNICÍPIO ONDE O CANDIDATO IRÁ DESEMPEMPENHAR AS ATIVIDADES DE ESTÁGIO: (Especificar o município que deseja estagiar, de acordo com o anexo I do Edital).

1.17. CURSO EM QUE DESEJA ESTAGIAR, CONFORME ANEXO I: (O curso é o mesmo que esta estudando).

2. DADOS ACADÊMICOS

2.1. INSTITUIÇÃO: (Indicar a Instituição na qual o participante estuda atualmente. São listadas apenas as conveniadas conforme anexo II do Edital).

2.2. CURSO: (Que estuda atualmente).

2.3. TURNO: (Informar o turno que estuda que é diferente do turno do estágio).

2.4. SEMESTRE: (Informar o semestre/ano que estuda atualmente, para o ensino médio informar o ano).

2.5. DURAÇÃO DO CURSO: (Informar a duração em semestre/ano da graduação em curso).

2.6. DISCIPLINA: (Indicar todas as disciplinas do último ano cursado se