Técnico em segurança do trabalho

FICHA DE DESCRIÇÃO/INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO
Responsável pelas Informações/Emissão: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão
( ) TÍPICO

( )TRAJETO
Servidor:
Data de Nascimento:___/___/___ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

Endereço (Rua/Av./Nº/Comp.):
Setor:
CEP:
Município:
UF:
Telefones:
Lotação:
RG:
UF:
Local de Trabalho:
Município:
UF:
Houve Lesão?( )Sim ( )Não | Houve Morte?( )Sim ( )Não

Data do Acidente:
___ /___ /___

Hora do Acidente:
_____:_____h(s)

Houve Afastamento do Trabalho?
( ) Sim ( ) Não ____________ Numero de dias
Município do Acidente:
UF:
Último Dia Trabalhado: ___/___ /___

Boletim de Ocorrência? ( ) Sim ( ) Não
Cargo:
Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente:
Descrição da Situação Geradora do Acidente:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________.
Trabalho Executado na Ocasião do Acidente:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________.
Testemunha 1:
Telefone:
Testemunha 2:
Telefone:
Descrição da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE): Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( ) outro:___________________________________________________________.
Houve