Trabalhos academicos
Nome: _______________________________________ Idade: ______anos
Data de Nascimento: / / Sexo: F ( ) M( ) Escolaridade: ______
Acompanhante: ___________________________________________________
Anamnese
Historia atual (queixas e sintomas) _________________________________
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Historia pregressa:
Possui alguma doença: S( ) N ( ) Qual?____________________________
Alergia a medicação ou alimentos: S( ) N( ). Qual?_________________
Faz uso de alguma medicação: S( ) N( ). Qual?_______________________
Já foi hospitalizado por algum motivo: S( ) N( ). Qual?_________________
Quando fez os últimos exames de sangue: _____________________________
Investigação do antecedente pré-natal:
Realização de pré-natal: S( ) N( )
Tipo de parto: Cesárea ( ) Normal( ) Natural( )
Houve alguma intercorrência no parto: S( ) N( )
Antecedentes neonatais
Peso ao nascer: ______ Comprimento: _______ IG ao nascer: ____________
Perímetro cefálico: _________ Apgar: _________
Teste do pezinho foi realizado: S( ) N( ) Detectou alguma doença: ________
Vacinação em dia: S( ) N( ). Quais estão atrasadas?___________________
Aleitamento materno: S( ) N( ) Tempo: ____________________________
Ingesta de líquidos a partir de qual idade:_______ Tipo: __________________
Ingestão de alimentos a partir de qual idade: ___________________________
História Familiar (convivência,doenças): ____________________________
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