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MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO SUL - 3ª RM
HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DE ALEGRETE
ANEXO VII
MODELO DE FICHA DE CADASTRO
(Timbre ou dados da empresa)
FICHA DE CADASTRO
Razão Social:
(Ex: Associação hospitalar Xxxxx Xxxxx Ltda)
Nome fantasia:
(Ex: Hospital Xxxxxx Xxxxxx)
Especialidade principal:
(Ex: Geral)
Diretor:
(Ex: Alberto Xxxxxx Xxxxxx)
CNPJ:
(Ex: 99.999.999/0001-99)
Endereço sede:
(Ex: Av. xxxxxxxxx, nº xxx, Bairro, Alegrete-RS, CEP 99999-999)
Telefone geral:
(Ex: (48) 9999-9999 – para contato pelos pacientes)
FAX geral:
(Ex: (48) 8888-8888)
E-mail geral:
(Ex: [e-mail])
Endereço Internet:
(Ex: Http://www.xxxxxxxxxxxxxx.com.br)
Domicílio bancário para pagamento:
(Ex: Conta: 9999 Agência: 99999-9 Banco: Banco do Brasil)
Contatos
Setor
Responsável
Telefone
FAX
e-mail
Direção
Xxxxxx
(48) 9999-9999
(48) 9999-9999 [e-mail] Setor de contratos
Xxxxxx
(48) 9999-9999
(48) 9999-9999 [e-mail] Setor de faturamento
Xxxxxx
(48) 9999-9999
(48) 9999-9999 [e-mail] Emissão de Notas Fiscais
Xxxxxx
(48) 9999-9999
(48) 9999-9999 [e-mail] ..OUTROS
Xxxxxx
(48) 9999-9999
(48) 9999-9999 [e-mail] Locais de atendimento aos usuários
Serviços
Local
Horário de atendimento
Exames ambulatoriais
Rua Xxxxxx Xxxxx, nº 999, pavilhão 1, Bairro, Alegrete-RS, CEP 77777-777, Telefone: (48) 6666-6666
Das 08:00 hs: às 12:00 hs
Atendimento emergencial
Rua Xxxxxx Xxxxx, nº 999, pavilhão 2, Bairro, Alegrete - RS, CEP 44444-444
24 horas
Agendamento de Internamento eletivo
Rua Xxxxxx Xxxxx, nº 999, pavilhão 1, Bairro, Alegrete -RS, CEP 44444-444, Telefone: (48) 6666-6666
Das 08:00 hs: às 12:00 hs e das 14:00 hs às 18:00 hs
Alegrete - RS, ___ de _____________ de 2014.
___________________________
(Nome do Representante Legal)
(nº cédula de identidade)