TermoResponsabilidade

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Nome:
Número de Identificação Válido (B.I./ Cartão Cidadão/ Passaporte):
Morada:
Código Postal:
Contatos Tlm.:
E-mail:

Sexo:

Telf.:
Data Nascimento:

Histórico Clínico: (Indique tudo o que se aplique a si sublinhando)
Gravidez
[ ] Sim [ ] Não
Lactação
[ ] Sim [ ] Não
Pacemaker
[ ] Sim [ ] Não
Neoplasia
[ ] Sim [ ] Não
Hipertensão arterial
[ ] Sim [ ] Não
Hipertiroidismo
[ ] Sim [ ] Não
Alergias
[ ] Sim [ ] Não
Problema imunitário?
[ ] Sim [ ] Não
Problema dermatológico
[ ] Sim [ ] Não
Próteses (metal, silicone...)
[ ] Sim [ ] Não
Taxa Normal de Colesterol [ ] Sim [ ] Não
Taxa Normal Triglicerídeos [ ] Sim [ ] Não
Glicemia
[ ] Sim [ ] Não
Diabetes?
[ ] Sim [ ] Não
Processo inflamatório (otite, sinusite, amigdalite...)
Problemas Circulatórios graves: (Varizes, Linfedema, Tromboflebite)
Contraceptivos (Implante, pílula, Diu com cobre, Siu, Anel, Adesivo)

Problema cardíaco grave [
Problema hepático grave [
Problema renal grave
[
Desequilíbrio hormonal [
Hipotensão arterial
[
Hipotiroidismo
[
Quais?
Qual? (Herpes, Lúpus, VIH...)
Qual?
Qual? Onde?
Taxa
Taxa
Ovário policístico, cistos [
Tipo 1 [ ]
Tipo 2 [
[ ] Sim [ ] Não
[ ] Sim [ ] Não Qual?
[ ] Sim [ ] Não Qual?

] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
] Sim

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Não
Não
Não
Não
Não
Não

] Sim [ ] Não
]

Descreva TODOS os medicamentos atuais, incluindo vitaminas e suplementos que toma (exemplo, Vit.A, Isotretinoína, pílula, anti-depressivo, ansíolitico, anticoagulantes)
Procedimentos cirúrgicos efetuados

Histórico Social:
Fuma?
Uso de drogas?
Pratica exercício físico?
Consumo de água?
Regime alimentar?
Observações

[
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[

] Sim [ ] Não
Consumo de bebidas alcoolicas? [ ] Sim [ ] Não [ ] Ocasionalmente
] Sim [ ] Não
Quais?
] Sim [ ] Não
Quantas vezes/semana?
] Sim [ ] Não
Quantidade?
] Saudável [ ] Irregular
[ ] Consumo excessivo de fritos ou doces

Reconheço que me foram facultadas todas as informações acerca dos tratamentos e dadas a conhecer as contra-indicações e