Tabela
1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/______ Local(cidade): _____________ Sexo: ( ) M ( ) F
Endereço: __________________________________________________________________
Cidade: ____________________________________ Fone: ___________________________
Escola: _____________________________________________________________________
Série/Ano: _________________ Professor(a): ______________________________________
2 – DADOS FAMILIARES
Mãe: _______________________________________________________________________
Idade: ____________ Grau de Instrução: __________________________________________
Profissão: ________________________________ Religião: ___________________________
Local de Trabalho: ____________________________________________________________
Pai: ________________________________________________________________________
Idade: ___________ Grau de Instrução: ___________________________________________
Profissão: _______________________________ Religião: ____________________________
Local de Trabalho: ____________________________________________________________
Números de pessoas na família: __________________________________________________
Com quem mora e convive: _____________________________________________________
3 – HISTÓRICO (ANTECEDENTE E ATUAL)
3.1 – Período pré-natal (concepção e gestação)
Foi gravidez programada? ______________________________________________________
Idade da mãe na gravidez__________________ Idade do pai: __________________________
Teve algum problema no momento do parto? _______________________________________
Houve algum fato que abalou sua mãe no decorrer da gestação? _________________________
Houve ameaça de aborto? ____________________
3.2 – Período perinatal (parto)
Onde foi realizado o parto? _______________________Que horas? _____________________
O parto foi: ( ) normal ( ) fórceps (