Sessão Clínica - Medicina

SESSÃO CLÍNICA 5 – PNEUMOLOGIA – LUIZ ALBERTO R. BARBALHO

IDENTIFICAÇÃO
R. L. S., 64 anos, sexo feminino, procedente de Patos de Minas – MG e moradora de Goiânia, aposentada, ocupação anterior de doméstica.

QUEIXA PRINCIPAL
“Tava com pneumonia”

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Paciente em tratamento para enfisema há uma ano fazendo uso de “bombinhas” e oxigênio domiciliar, referindo que há um mês apresentou piora do quadro. Afirma que apresentou dispneia aos pequenos esforços e ortopnéia, permanecendo sempre deitada devido à dispneia, piora da tosse e expectoração, evoluiu de hialina para amarelada e dor torácica ventilatório dependente. Fez uso de antibióticoterapia domiciliar após consulta em CAIS não obtendo melhora, sendo internada devido agravamento do quadro.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

Geral: Refere febre leve mais em período vespertino, não aferida; fraqueza e emagrecimento de aproximadamente 2kg em dois meses; episódios de cefaleia intensa, afirma enxaqueca há muitos anos perdurando os episódios por 2 dias.

Pele e fâneros: Afirma pele muito ressecada e fissuras em plantas dos pés.

Cavidade nasal: Refere incomodo nasal e sensação de ressecamento devido uso continuo de cateter nasal de oxigênio.

Cavidade oral: Refere boca ressecada, recorrência de lesões orais e placas esbranquiçadas mesmo com higienização após uso de bombinhas.

Sistema respiratório: Vide HDA. Afirma “chieira” no peito e dor na região torácica mais evidente à esquerda, ventilatório dependente com melhora após sentar. Refere melhora após uso de antibioticoterapia durante internação atual, aguarda procedimento cirúrgico de biópsia pulmonar aberta por massas no pulmão, achados na TC. Afirma manter dispneia aos pequenos esforços mesmo em uso de cateter nasal.

Sistema Cardiovascular: Afirma palpitação que inicia em repouso com melhora espontânea, dor em hemitórax esquerdo na região frontal leve e também de curta duração, cianose de extremidades e edema de MMII. Nega lipotimia e síncope.