Senhor

COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO–CAT
( Ler atentamente as orientações, no verso, antes do preenchimento )

1 – EMITENTE (   ) 1- Empregador 2- Sindicato 3- Médico 4- Segurado ou dependente 5- Autoridade pública

2 – TIPO DE CAT (   )
1- Início 2- Reabertura 3- Comunicação de Óbito em:   /   /  
I - EMITENTE
Empregador
3- RAZÃO SOCIAL / NOME
 
4 – TIPO ( 1 ) 1 – CNPJ 2 – CEI 3 – CPF 4 – NIT
 
5 – CNAE
 

6 – ENDEREÇO Rua / Av. / N.º / Comp.
 
BAIRRO
 
CEP
 
7 – MUNICÍPIO
 
8 – U F
 
9 – TELEFONE
 

Acidentado
10 – NOME
 
11 – NOME DA MÃE
 

12 – DATA DE NASC.
 
13 – SEXO (   )

1 – Masc. 2 – Fem.
14 – ESTADO CIVIL (   )
1- Solteiro 2- Casado 3- Viúvo
4- Sep. Judic. 5- Outro 6 – IGN
15 – C T P S / SÉRIE
 
DATA DE EMISSAO  
16 – UF
 

17 – CARTEIRA DE IDENTIDADE
 
DATA DE EMISSÃO
 
ORGÃO EXP
 
18– UF
 
19 – PIS / PASEP
 
20 – REMUNERAÇÃO MENSAL
 

21 – ENDEREÇO Rua / Av. / N.º / Comp.
 
BAIRRO
 
CEP
 
22 – MUNICÍPIO
 
23 – U F
 
24 – TELEFONE
 

25 – NOME DA OCUPAÇÃO
 
26 - C B O
 
27 – FILIAÇÃO À PREVIDÊNCIA SOCIAL (   )
1 – Empregado 2 – Trab. Avulso
3 – Seg. especial 8 – Médico resid.
28 – APOSENTADO? (   )

1 – SIM 2 – NÃO
29 – ÁREA (   )

1 – Urbana 2 – Rural

Acidente ou Doença
30 – DATA DO ACIDENTE  
31 – HORA
 
32 – APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO ?  
33 – HOUVE AFASTAMENTO (   )

1 – SIM 2 – NÃO
34 – ÚLTIMO DIA TRABALHADO
 

35 – LOCAL DO ACIDENTE
 
36 – CNPJ
 
37 – MUNICÍPIO
 
38– UF
 
39 – ESPECIF. DO LOCAL DO ACIDENTE
 

40 –