Seguros

FICHA DE PRORROGAÇÃO DE RISCOS DE ENGENHARIA OBRAS CIVIS EM CONSTRUÇÃO PRODUTO CAIXA CONSTRUÇÃO – INFORMAÇÕES PARA PRORROGAÇÃO 1. DADOS DO SEGURADO RAMO RISCOS DE ENGENHARIA SEGURADO CAMPO DI BOURBON INCORPORAÇÕES SPE LTDA OBRA RESIDENCIAL CAMPO DI BOURBON APÓLICE Nº 1206700006642 2. INFORMAÇÕES PARA PRORROGAÇÃO PRAZO ORIGINAL DA OBRA DE 1/8/2010 ATÉ 30/11/2012 Endosso 1: 30/11/2012 31/01/2013 Endosso 2: 31/01/2013 30/03/2013 PRAZO DE PRORROGAÇÃO SOLICITADO DE 30/03/2013 a 30/04/2013

MODALIDADE OCC – PRODUTO CAIXA CONSTRUÇÃO

VIGÊNCIA ORIGINAL DO SEGURO

DE: 27/07/2012 30/11/2012 VALOR EM RISCO PARA A PRORROGAÇÃO: R$ 14.837.876,29

INFORMAR SE HOUVE SINISTROS ATÉ A PRESENTE DATA: (SE SIM, INFORMAR A CAUSA E O VALOR NO ESPAÇO - ANOTAÇÕES) ( ) SIM ( X ) NÃO EXISTE ADITIVO CONTRATUAL ENTRE SEGURADO E CONSTRUTORA? (CASO NÃO HAJA, FAVOR JUSTIFICAR NO ESPAÇO ANOTAÇÕES – EX: CONSTRUTORA É O SEGURADO); ( ) SIM ( X ) NÃO

DOCUMENTAÇÃO OBRIGATÓRIA A SER ANEXADA: 1. COTAÇÃO EFETUADA; 2. CRONOGRAMA FÍSICO E FÍSICO FINANCEIRO ATUALIZADO ATÉ A DATA DO PEDIDO, COM DATAS DE INÍCIO E FIM DAS OBRAS E RELAÇÃO DOS SERVIÇOS A EXECUTAR E RELATÓRIO DE PROGRESSO DO QUE JÁ FOI EXECUTADO; 3. CARTA COM JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DE PRORROGAÇÃO (ESCLARECER QUALQUER ALTERAÇÃO NO VALOR EM RISCO, SE HOUVER); ANOTAÇÕES

Prêmio líquido: R$ 10.899,61

DATA 04/03/2013

NOME E ASSINATURA DO SEGURADO(RESPONSÁVEL TÉCNICO OU REPRESENTANTE LEGAL)

Atenciosamente,

Dayane Daher Gerência de Operações Especializadas MRV Engenharia e Participações S/A. Av. Prof. Mário Werneck, 120 - Belo Horizonte - MG. CEP: 30455-610 Tel: [phone] - Fax: (31)XXXX-XXXX [e-mail] - www.mrv.com.br