segurança no trabalho

LOGOMARCA DA
CONTRATADA OU SIGLA
DA ÁREA FUNCIONAL

FICHA DE REGISTRO DE SMS
Nº

TÍTULO
REGISTRO ANÁLISE DE INVESTIGAÇÃO
DE ACIDENTE

RI – 000015

RELATÓRIO
DE
ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO
DE
ACIDENTES

foto

Funcionário
Cidade
Data

PÁGINA

1/7

DADOS DA EMPRESA

EMPRESA:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
UF:

CIDADE:
C.E.P.:

TEL.:-

CNAE:

DADOS DA ANÁLISE DO ACIDENTE
DATA DA ANÁLISE:
LOCAL:

Hora:

CIDADE:

hs.
UF:

PARTICIPANTES DA ANÁLISE
NOME

FUNÇÃO

2

NOME:DATA NASCIMENTO:

IDADE:

anos

DOS DO ACIDENTADO

ESTADO CIVIL:-

SEXO:
NÚMERO

RG.:

ORG. EXPEDIDOR

JÁ SOFREU OUTRO ACIDENTE DO TRABALHO:-

SIM:

(

)

NÃO ( )

FEZ EXAME MÉDICO PRE-ADMISSIONAL:-

SIM:

(

)

NÃO: (

)

É TREINADO EM SEGURANÇA DO TRABALHO:-

SIM:

( )

NÃO: (

)

É TREINADO PARA A TAREFA:DATA DE ADMISSÃO:-

SIM:

( )

NÃO: (

)

FUNÇÃO DO EMPREGADO:TEMPO NA FUNÇÃO:-

ANOS:

MESES

e

DIAS.

ENDEREÇO:BAIRRO:CIDADE:-

TIPO DE ACIDENTE:-

UF :

TÍPICO:TRAJETO:-

( )
( )

DATA DO ACIDENTE:HOUVE OCORRÊNCIA POLICIAL:LOCAL DO ACIDENTE (ENDEREÇO) :BAIRRO:-

SIM

DOENÇA PROFISSIONAL:OUTROS:
HORA:horas
( )
NÃO:
( )
NÚMERO:-

(
(

CIDADE:-

PARTE DO CORPO ATINGIDA:-

DADOS DO ACIDENTE

CEP:-

UF:

.

NATUREZA DO ACIDENTE:HOUVE AFASTAMENTO DO TRABALHO:AGENTE DA LESÃO:-

SIM:

( )

NÃO:

(

)

DIAS:-

DESCRIÇÃO DO LOCAL DE TRABALHO:TAREFA QUE EXECUTAVA:-

HOSPITAL QUE O ATENDEU:-

1° Hospital
DATA:-

HORA

2º - Hospital
DATA:-

HORA:-

hs.

3º - Hospital
DATA:FOI EXPEDIDA A “C.A.T.:-

SIM:

HORA:( )

NÃO :

(

) DATA:-

hs.
NÚMERO

3

)
)

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) UTILIZADO PELO ACIDENTADO

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVO (EPC) UTILIZADO PELO ACIDENTADO

(1ª) – TESTEMUNHA
NOME:FUNCIONÁRIO :ENDEREÇO:BAIRRO:CIDADE:-

SIM:

( )

NÃO:

( )

UF:
GO

TEL:

DESCRIÇÃO DO