ROTEIRO DE EVOLU O DE ENFERMAGEM

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
DATA/HORÁRIO –
ESTADO GERAL DO PACIENTE (EGR, EGC ou EGG)
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (consciente/inconsciente)
ORIENTAÇÃO (orientado/desorientado)
ESTADO EMOCIONAL (cooperativo, ativo, hipoativo, ansioso, deprimido, choroso, agressivo)
MOVIMENTAÇÃO (deambulando, não deambulando, deambulando com ajuda)
PELE (hidratada, desidratada {xerodérmica})
MUCOSAS (normocoradas, hipocoradas, descoradas)
TURGOR E ELASTICIDADE (preservado, diminuído, prejudicado)
CIANOSE (acianótico, cianótico)
ICTERÍCIA
TEMPERATURA (febril, afebril)
SONO E REPOUSO (preservado, prejudicado – motivo)
HIGIENE (satisfatória, insatisfatória)
LESÕES DA PELE (prurido, manchas, cicatrizes, ulcerações...)

SR – sistema respiratório
TIPOS DE RESPIRAÇÃO (eupneico, taquipneico,bradipneico,dispneico)
MURMÚRIOS VESICULARES (preservados ou diminuídos com ruídos adventícios {roncos/sibilos...})
EXPANSIBILIDADE TORÁRICA (bilateral ou unilateral)
TOSSE (produtiva? com ou sem secreção? de que aspecto?)
FTV (presente ou ausente, em qual hemitórax? E ou D ) USO DE O2? ( por cateter (Lts) ou mascara de venture (há quantos %))

SCV – sistema cardiovascular
PULSO (Tipo: normocardico, bradiesfigmia, taquiesfingmia, dicrótico; Volume: filiforme?)
PA (Normotenso, hipertenso, hipotenso?)
RCR em 2T ou RCI
BC (NF, hipofonéticas ou hiperfonéticas)
PRESENÇA DE EDEMA (locais MMII ou MMSS); anasarca
PERFUSÃO PERIFÉRICA (presente/diminuído)
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO – SCALPE (Em que membro? MSD ou MSE) OU ACESSO VENOSO CENTRAL OU SCALPE HEPARINIZADO

SGI – sistema gastrointestinal
APETITE (preservado, prejudicado ou diminuído)
USO DE SONDA (SNG ou SNE)
TIPO DE ABDÔMEN (globoso, plano, distendido, flácido)
RHA (presentes {em que quadrantes?} ou ausentes)
SONS TIMPÂNICOS (1ºQ, 2ºQ, 3ºQ ou 4ºQ ou apenas 1) ou ATIMPÂNICOS
DOR A PALPAÇÃO? (em que região?)
ELIMINAÇÕES INTESTINAIS (presentes ou ausentes, ou constipado – há quanto tempo?)

SGU – sistema genitourinário
MICÇÃO OU DIURESE ESPONTÂNEA (com cor