Roteiro de anamnese

ROTEIRO DE ANAMNESE

HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO * Nome * Idade * Cor * Profissão atual e anterior * Sexo * Estado civil (com quem mora?) * Local de nascimento * Residência atual e anterior * Grau de escolaridade – instrução * Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) * Determine o sintoma-guia; * Época e modo de início da doença – gradativo ou brusco; * Modo de evolução da doença e durações * Fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.; * Modo como o paciente estava no momento da entrevista: estado geral do paciente, orientação no tempo espaço
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO * Sintomas gerais: * Dor: * Início * Tipo de dor - em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, em aperto; dor provocada; * Intensidade - fraca, moderada, forte ou insuportável; * Localização – Superficial ou profunda * Irradiação * Duração – Continua, intermitente, esporádica; * Alivia ou piora - Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes; * Sintomas associados – Sintoma associado a dor, ordem de aparecimento; * Febre: início, intensidade, duração, evolução, período do dia em que costuma acometer; * Edema: localização, intensidade ,distribuição, dor, sensibilidade, alterações da pele, período do dia em que se agrava; * Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas; * Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia; * Tosse: intensidade, duração, tonalidade, expectoração – quantidade, cor, odor, sangue; * Palpitações: início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e desaparecimento; * Prurido: presença ou