Roteiro de anamnese na terapia ocupaciona

ANAMNESE

ROTEIRO DE ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome: ______________________________________________________________ Idade: ______
DN: _____/_____/________ Sexo: Feminino Masculino Cor: ___________________
Residência: ___________________________________________________________ N. ________
Bairro: ________________________________ Cidade: __________________________________
Fones: __________________________________________________________________________
Nome Pai: _______________________________________________________________________
Profissão: ___________________________________________________________ Idade: ______
Nome Mãe: ______________________________________________________________________
Profissão: ___________________________________________________________ Idade: ______
Renda Familiar: __________________________________________________________________
Informante: _____________________________________ Data da Entrevista: ____/____/______
Encaminhado por: ________________________________________________________________

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Há quanto tempo: _________________________________________________________________
CONSTELAÇÃO FAMILIAR
А) Nome Parentesco Data nasc. Idade atual
1_______________________________________________________________________________
2_______________________________________________________________________________