Ressonancia

~ç

QUESTIONÁRIO PA RA EXAME DE COLUNA

Nome completo: _

Médico assistente: _

1. A dor predomina ou irradia para algum lado?
( ) Não ( ) Sim – lado direito lado esquerdo

2. Sente formigamento ou dormência em alguma região do corpo?
( ) Não ( ) Sim – Onde? _

3. Teve trauma (queda, acidente de carro, etc) recentemente?
( ) Não ( ) Sim – Quando? _

4. Já operou a coluna?
( ) Não ( ) Sim – há mais de 5 anos há menos de 5 anos (data aproximada / / )

Se você já operou a coluna, responda as perguntas abaixo:

Sua dor melhorou após a cirurgia? ( ) Não ( ) Sim
Quanto tempo após a cirurgia a dor retornou?
A dor é a mesma de antes da cirurgia? ( ) Não, a dor agora é diferente. ( ) Sim, a dor é a mesma. Se possível, informe o que foi operado, o motivo e a data aproximada:

5. Já operou ou tratou algum tumor em alguma parte do corpo?
( ) Não ( ) Sim – pulmão mama próstata Outros
– Foi submetido a radioterapia? ( ) Não ( ) Sim – Qual parte do corpo? _

6. Já fez este exame antes? ( ) Não ( ) Sim

7. Gostaria de acrescentar alguma informação? _ _

8. Tem asma, bronquite ou alguma forma de alergia?
( ) Não ( ) Sim – Qual? _

9. Tem insuficiência renal? ( ) Não ( ) Sim

10. Está grávida ou há suspeita de gravidez? 11. Data da última menstruação: ( ) Não ( ) Sim

Caso o seu exame seja de Ressonância Magnética, responda as perguntas abaixo:

Usa marcapasso ou algum implante auditivo? ( ) Não ( ) Sim
Já operou aneurisma cerebral? Tem algum cateter no cérebro?
Tem algum material metálico no corpo?
( ) Não ( ) Sim
( ) Não ( ) Sim
( ) Não ( ) Sim

Qual?

Assinatura do paciente:

QUESTIONÁRIO PA RA EXAME DE JOELHO

Nome completo: _

Médico assistente: _

1. Tem local doloroso específico? (Marque um X no desenho ao lado)
( ) Não ( ) Sim – na parte da frente na parte de trás lado interno lado de fora

2. Teve trauma?
( ) Não ( ) Sim – torção queda outro

3. Pratica esportes?
( ) Não ( ) Sim – Qual?

4. Tem a sensação do joelho “falhar” ou