Respostas

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Instrumento de Coleta de Dados Enfermagem
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:____________________________________________ Tipo de moradia: □ Alvenaria □ Madeira Prontuário:_______________ Enfermaria/Leito: ___________ Data de Nascimento: ___/___/______ Idade: ____________ □Alugada □ Própria □ Cedida □ Outros_______ Sexo: □F □M Filhos: _______ Raça:_______________ Escolaridade: ______________________________________ Profissão: _________________________________________ Estado Civil: ___________ Naturalidade: _______________ Data da Admissão: ___/___/______ Procedência: Hora: ____:_____

□PAM □Unidade de Internação □CC

□Outro: __________ Acompanhante: □Sim □Não

□Quantas pessoas residem na casa: __________ Água Encanada: □Sim □Não Rede de Esgoto: □Sim □Não Fossa Séptica: □Sim □Não Energia Elétrica: □Sim □Não
Renda Familiar: _____________________________ __________________________________________

Parentesco:__________ Diagnóstico Médico: Motivo da internação (Queixa principal – História da doença atual): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

HÁBITOS E COSTUMES
Religião: ___________________ Tabagista: Praticante: □Sim □Não

□Não □Sim Qtd/dia.: _____________ Drogas: □Não □Sim Tipo: __________Frequência:_______ Etilista: □Não □Sim Tipo: _______-____ Qtd.: ______________ Freqüência: ________________ Alimentação: Apetite: □Preservado □Diminuído
Quantas refeições durante o dia:____________________________________________________________ Quais os alimentos preferidos: _____________________________________________________________ Problemas: □Mastigação □Deglutição □Digestão Ingesta Hídrica: volume diário:_______________ ml

□Náuseas □Pirose

Recreação e Lazer: □TV □Jornal □Livros □Músicas □Outros: