requerimento

REQUERIMENTO DE DEVOLUÇÃO DE VALOR
Eu, DIVULGADOR abaixo identificado, venho requerer, perante a YMPACTUS COMERCIAL S.A., a apuração do valor do crédito que possuo relativo a aquisição de planos VoIP cujo retorno não ocorreu, em decorrência do bloqueio judicial determinado pelo Juízo da 2a. Vara Cível do Estado do Acre, nos autos dos processos: 0005669-76.2013.8.01.0001 (Medida Cautelar) e 0800224-44.2013.8.01.0001 (Ação Civil Pública).
PARTE I – IDENTIFICAÇÃO
Nome: __________________________________________________________________
(preencha com seu nome completo)
Endereço: _______________________________________________________________
(indique seu endereço completo, inclusive número, apartamento, bairro)
Município: _______________________________________________________________
(o município relativo ao endereço acima) Estado: (sigla do estado de seu end)
Telefone: (____) ___________________ e (____) ___________________
(qual seu telefone atual, com DDD)
E-mail: _________________________________________________________________
(qual seu e-mail cadastrado)
E-mail alternativo: ________________________________________________________
(se possuir, indique um e-mail alternativo).
Carteira de identidade e órgão expedidor: ______________________________________
(indique seu RG e expedidor)
CPF: ___________________________________________________________________
(indique o seu CPF perante a Secretaria da Receita Federal)

PARTE II – LOGINS CADASTRADOS
(Relacione, abaixo, todos os logins que possui, relativo a seu CPF):

Total de crédito = [valor do desembolso (-) valor dos bônus recebidos]:
Assinale e preencha uma das moedas: ( ) US$ ___________ ou ( ) R$ ___________

Local: (indique o local que se encontra atualmente).
Data: (qual a data do preenchimento deste formulário).

Assinatura: (assinar conforme seu documento de identidade).