Renascimento

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GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA

DPME - DEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO

GPM – Guia para Perícia Médica
Número:  

Dados Pessoais Licenças:  

NI:  
Status:  
Nome: MARILENA SIMÃO DE SOUS
CPF: 04591993825
RG: 1463457802
Nasc.: 31/10 /1959
Sexo: F
Estado Civil: S
Def. Físico: N
Mãe: MARIA APARECIDA TAVARES
Pai: JOSE SIMAO DE SOUSA
Endereço: RUA ANTONIO QUINTILIANO 000099BL 5/AP 8
Bairro:  JARDIM MARTINS SILVA
Município: SAO PAULO
CEP:  
Fone:  
Fone contato:  
Dados Funcionais
Órgão:  
UA:  
Endereço:  
CEP:  
Município:  
Regime Jurídico:  
Cargo/Função:  
Ingresso:  /  / 
Readaptado:  
Data Readaptação:  /  / 
CID-10:  
Dados Funcionais
Órgão:  
UA:  
Endereço:  
CEP:  
Município:  
Regime Jurídico:  
Cargo/Função:  
Ingresso:  /  / 
Readaptado:  
Data Readaptação:  /  / 
CID-10:  
Sobre a Perícia
Tipo:  
Motivo:  
Pessoa a ser examinada:  
Nome:  
Local da Perícia:  
Município:  
Local e Data da Expedição
 

Assinatura e carimbo do responsável
 /  / 

Válida até o final do expediente do 1º dia útil subseqüente a Expedição

Parecer do Médico Assistente
CRM:  
Nome:  
CID-10:  
Dias:  
Data de emissão do atestado:  /  / 

 Favorável

 Contrário

A partir de / /
CID
CID

Data / /

Assinatura e carimbo do médico

Dias

Decisão Final
Data da Publicação / /
Enquad.
Compl.

Nome:  
CPF:  

Resultado Médico-Pericial
Queixa e Duração: