Relatorio

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
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PROTOCOLO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA - CRI
DATA:

PACIENTE:

1 - ANAMNESE:
QUEIXA / SINTOMAS / DURAÇÃO / HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA:

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

2 - AVALIAÇÃO OROMIOFUNCIONAL:
LÁBIOS:(SENSIBILIDADE / POSTURA / MOBILIDADE / TÔNUS):

LÍNGUA:(SENSIBILIDADE / POSTURA / TÔNUS):
MOBILIDADE:

RETRAÇÃO

PROTRUSÃO

ROTAÇÃO

VARREDURA

LATERALIZAÇÃO COMISSURA LABIAL

ELEVAÇÃO / ABAIXAMENTO DE PONTA

LATERALIZAÇÃO PARA AS BOCHECHAS
BOCHECHAS (TÔNUS):
ARCADA DENTÁRIA: DENTIÇÃO:

SIM

QUAIS::

NÃO

ESTADO DE CONSERVAÇÃO::
PRÓTESE:

PARCIAL

ADAPTADA:

TOTAL

SUPERIOR

INFERIOR

ESTADO DE CONSERVAÇÃO:

SIM

TEMPO DE USO:

NÃO

HIGIENE ORAL:
REBORDO ALVEOLAR:

SALIVAÇÃO:

NORMAL

SENSIBILIDADE FACIAL:

DIMINUÍDA

XEROSTOMIA

ESPESSA

PALATO DURO:

DIFICULDADE DEGLUTIR

PALATO MOLE:

REFLEXO / GAG:

SENSIBILIDADE
ATM DIREITA:

ATM ESQUERDA:

SIM

NÃO

ABERTURA:

RETRAÇÃO

LATERALIZAÇÃO

ALTA

BAIXA

POSIÇÃO DA LARINGE:

ADEQUADA

FECHAMENTO

MUSCULATURA (M. TEMPORAL, M. MASSETER):

MADÍBULA:

PROTRUSÃO

MOBILIDADE

NORMAL

DESVIADA

DIMINUÍDA

MOBILIDADE:

MM.

DOR À PALPAÇÃO:

SIM

NÃO

MÍMIA FACIAL:
TOTAL

PARCIAL NORMAL

TOTAL

1 ABOLIÇÃO DAS RUGAS FRONTAIS

5 DESVIO E DEPRESSÃO DA COMISSURA LABIAL

2 OLHOS ABERTOS

6 BOCHECHA FLÁCIDA

3 NARIZ SIMÉTRICO

7 SORRISO SIMÉTRICO

4 ABOLIÇÃO DO SULCO NASOLABIAL

8 REBAIXAMENTO DA PONTA DA SOBRANCELHA

PARCIAL NORMAL

3 - AVALIAÇÃO DISFAGIA:
CONSISTÊNCIAS:

ALIMENTA-SE:
:

SNE

V.O.

OUTROS
PERMANECE FECHADO:

APRESENTA TRAQUEOSTOMA:
:

SIM

NÃO

SIM

SENSAÇÃO DE ALIMENTO PARADO: LOCAL:

NÃO

VOLUNTÁRIA

INVOLUNTÁRIA

SIM

NÃO

LOCAL:

FEBRE:

NÃO
NÃO

PERDA DE PALADAR:
:

SIM

CHIADO PULMONAR:

NÃO

SIM

HÁ MUDANÇA NA QUALIDADE VOCAL APÓS A REFEIÇÃO: HOUVE PERDA