QUESTIONARIO PERFIL DOS PCDs

QUESTIONÁRIO DE PERFIL PCD’S
DADOS PESSOAIS
1- DADOS PESSOAIS

Nome:
Endereço:
Sexo: ( ) F ( ) M
Data de nascimento: _________________________
Etnia: ( ) Branco (a) ( ) Pardo (a) ( ) Negro(a) ( ) Amarelo(a) ( ) Indígena
Contato Telefone:________________________

2- Qual seu estado civil?
( ) Solteiro(a).
( ) Casado( a) mora com um(a) companheiro(a).
( ) Separado(a); Divorciado(a); Desquitado(a).
( ) Viúvo(a).
( ) Tem filhos, se tem quantos:______________

DADOS SÓCIO ECONÔMICO
3- Onde você nasceu?
Cidade:____________________
Estado:_____________________
Pais:_______________________
4- Onde e como você mora atualmente?
( ) Em casa ou apartamento, com a família.
( ) Em casa ou apartamento, sozinho(a)
( ) Em quarto ou cômodo alugado, sozinho(a)
( ) Em casa de outros familiares.
( ) Em casa de amigos.
( ) Outra situação, qual?_____________________
5- Quem mora com você?
( ) Mora sozinho(a).
( ) Pai ( ) Mãe.
( ) Esposa(o); ( ) Companheiro(a).
( ) Filhos.
( ) Irmãos.
( ) Outros parentes.
( ) Amigos ou colegas.
6- Quantas pessoas moram na sua casa, incluindo você?____________

7- Qual sua deficiência?________________________________________

8- Qual o principal meio de transporte que você utiliza para chegar ao

CRAS?_____________________________________

9- O meio de transporte utilizado possui adaptação?
( ) Sim ( ) Não
10- Qual sua renda mensal individual?
( ) Você é independente financeiramente.
( ) Você recebe beneficio social do governo, qual?_______ _Valor R$_____
( ) Você recebe aposentadoria.
( ) LOAS
11- Qual sua renda mensal individual?
( ) Um salário mínimo.
( ) De dois a três salários mínimos.
( ) Mais de três salários mínimos.
12- Quem é a pessoa que mais contribui na renda familiar?
( ) Você.
( ) Cônjuge
( ) Pai.
( ) Mãe.
( ) Outra pessoa, qual?____________________________
13- Quantas pessoas vivem da renda mensal familiar, Incluindo