Psicopedagogia
I – Identificação
Nome do filho(a) __________________________________________________
Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________ Escolaridade: _______________ Série: _________ Período ________________
Queixa:
____________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Sociabilidade:
Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento com eles? ______________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________
Como se comporta com adultos? _______________________________________________________
_______________________________________________________
Qual a atitude familiar? _______________________________________________________ - Manipulação e tiques:Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________
Tiques? _________________________________________________________
Doenças:
Doenças infantis (quais e em que idade)? ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Operações (quais e em que idade)? ___________________________________________________________
____________________________________________________________
Traumatismo, quedas (idade)? ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Desmaios, ausências (idade) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ___________________________________________________________
V - Antecedentes Pessoais:
a) Concepção:
A criança foi desejada? __________
b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente?