Prontuário e registro de enfermagem prontuário é a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. informações em um prontuário identificação do cliente e

PRONTUÁRIO E REGISTRO DE ENFERMAGEM

Prontuário

É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

Informações em um prontuário

Identificação do cliente e dos dados demográficos; consentimento informado para tratamentos e procedimentos, histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem e/ou multidisciplinar, registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução, história médica, diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos, relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos, plano e sumário de alta e outros.

Finalidades de um prontuário

Comunicação, faturamento financeiro, educação, histórico, pesquisa, auditoria, documentação Legal.

Características para uma documentação de qualidade

Ser concreto, ser exato, ser completo, ser atual, organizado, consciência da importância, responsabilidade profissional, definição clara das funções, rotinas escritas, clareza da escrita.

Como organizar um prontuário

Folha de Admissão: dados demográficos específicos sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.

Folha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.

Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do histórico de enfermagem e exame físico.

Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.

Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.

Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem

Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos