Prontuario

Roteiro para anotação de enfermagem
Comportamento e observações relativas ao paciente:
• Nível de consciência;
• Estado emocional;
• Integridade da pele e mucosa;
• Hidratação;
• Aceitação de dieta;
• Manutenção venóclise;
• Movimentação;
• Eliminação;
• Presença de cateteres e drenos.
Cuidados prestados aos pacientes, prescritos ou não pelo enfermeiro:
• Mudança de decúbito;
• Posicionamento no leito ou na poltrona;
• Banho;
• Curativos;
• Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem:
• Repouso;
• Uso de colete/faixas;
• Recusa de medicação ou tratamento.
Respostas específicas do paciente à terapia e assistência:
• Alterações do quadro clínico;
• Sinais e sintomas;
• Alterações de sinais vitais;
• Intercorrências com o paciente;
• Providências tomadas;
• Resultados.
Medidas terapêuticas executadas pelos membros da equipe:
• Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lúmen, etc.);
• Visita médica especializada (avaliações);
• Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo.
Orientações educativas:
• Nutrição;
• Atividade física;
• Uso de medicações.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebidos pelo profissional:
• Acidentes e intercorrências;
• Recebimento de visitas.

HOSPITAL LUIS INACIO LULA DA SILVA
“A cura feita com amor.’’
Av Pau Brasil Nº 90 Centro Manaus-AM

INFORMAÇOES BASICAS DO PACIENTE
Nome: Josefina Pinto Alves Carneiro Profissão: Cozinheira Sexo:F Idade:69
Data de nascimento: 29\05\1941 Local de nascimento: Quatro Marcos UF: AM
Endereço: Av pau Brasil Nº 37 Bairro: Centro Cidade: Manaus
Nome da mãe: Arouda Laura Alves Carneiro Nome do Pai: Agrinaldo Feliz Carneiro
CUIDADOS PRESTADOS AO PACINTE DURANTE O TRATAMENTO
Duração da internação: 8 meses Motivo da