prontuario farmacoterapeutico

1357 palavras 6 páginas
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Nome: ____________________________________________________Equipe ESF: _____________ ACS:____________________________________UBS: ____________________________________
Endereço: ____________________________________Bairro:____________Fone: ______________
Data de Nascimento: _____/_____/______ Cor:_____________ Sexo: _______
Escolaridade : _________________________ Profissão: _____________________
Peso: _________ Altura: __________ IMC: __________ Circunf. Abdominal: __________
História médica (enfermidades relevantes, hospitalizações, cirurgias,...): _______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico principal:
 Hipertensão  Diabetes  Outros

Alergias a algum medicamento:
 Sim  Não Qual? _______________________________________

Estilo de vida:
Fumo:  não  deixou de fumar a: ____________
 fuma menos de uma carteira por dia  fuma mais de uma carteira por dia
Alcool:  não bebe
 uso diário  uso semanal  uso esporádico
História de dependência à quanto tempo: _________________________________________________
Atividade física:  sedentário
 1 a 3 horas semanais de atividade aeróbia  mais de 3 horas semanais de atividade aeróbica
Situação familiar/social no ambiente do paciente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conhecimento e preocupação com seu problema de saúde e tratamento medicamentoso estabelecido:

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