Programa De Seguranca Do Paciente E Recomenda Es De Boas Praticas Carmen Ligia

Segurança do Paciente

e
Boas Práticas na Enfermagem

Segurança do Paciente e
Boas Práticas na Enfermagem
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Erros
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Boas Práticas
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Porque acontecem
Definição
Perspectiva
Estatística
OMS
Redes

Cenários
Evidências científicas
Práticas baseadas em evidências
Bundles

Atividades do Coren-SP para Boas Práticas

Por que os erros acontecem?
• Todos os humanos cometem erros.
• Muitas ações em saúde são complexas e incertas.
• Formação profissional inadequada.

• Dimensionamento de pessoal insuficiente.

• Muitos erros resultam do sistema:
- ausência ou treinamento inadequado

- longa jornada de trabalho
- falta de checagem
Ex : ampolas ou frascos similares.

A área da saúde costumava ser mais simples, menos eficaz e mais segura.
Chantler, 1997.

A área da saúde é hoje mais complexa, mais eficaz e menos segura. Chantler, 1997.

Prática de Enfermagem no Sistema de Saúde
Tucker & Spear. HSR 2006; 41: 643-62.

• O sistema de saúde não permite que a enfermagem proteja o paciente: não permite que seja vigilante e que faça práticas baseadas em evidências.

Enfermeiros – mudam de paciente em média a cada 11 minutos, são interrompidos em média cinco vezes a cada hora para corrigir falhas do sistema – falta de medicamentos, refeição incorreta para o paciente, procurando prescrições médicas, substituindo equipamentos quebrados, corrigindo erros da equipe de limpeza, manutenção, transporte, laboratório, dentre outras.

1. Enfermeiros - não conseguem praticar enfermagem por falhas operacionais no sistema. 2. O sistema de saúde não permite que a enfermagem proteja o paciente.
3. Não permite que seja vigilante e que faça práticas baseadas em evidências.

Erro humano
Reason J.
Human error.
Cambridge University Press. 1990.

Uso, não intencional, de um plano incorreto para alcançar um objetivo
(erro de planejamento), ou a não execução a contento de uma ação planejada
(erro de execução).

Erro humano

Reason’s Swiss Cheese Model.
Reason JT. Human error: