profissional da saude

ANAMNESE E EXAME FÍSICO
IDENTIFICAÇÃO
Trata-se de Paciente J.P.I, 59 anos, sexo feminino, leucoderma, casada, 4 filhos, brasileira, natural de Itabira e residente em Belo Horizonte há 5 anos. Deu entrada no pronto atendimento do HVC em 24/02/2011 queixando dispnéia, dor em aperto no peito lado esquerdo e formigamento irradiando para mandíbula e para MSE com diagnóstico IAM.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS E PSICOESPIRITUAIS
Católica, do lar, vive em casa própria com as duas filhas e marido. Não possui atividade de lazer. Paciente não realiza controle glicêmico e dietético.
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
HDA: Paciente queixando dor em aperto no peito lado esquerdo e formigamento irradiando para mandíbula e para MSE com diagnóstico IAM, confusão mental, dor subra-púbica, urina fétida e algúria há 4 dias em tratamento de infecção do trato urinário.
HSP: tabagista quatro cigarros por dia, sedentária, ex etilista, alérgica a penicilina, hipertensa, portadora de diabetes mellitus tipo 2, obesa, relato familiar de um AVE em out./08. Relato de cirurgias prévias de apendicectomia e histerectomia, mas não sabe informar quando foi realizado. Em uso de losartan 50mg, anolodipina 5mg e glibenclamida 5mg.
HF: Pai portador de DMII e faleceu devido a IAM, mãe portadora de angina.
Ao exame físico:
Avaliação Neurológica: estado geral irregular, confusa.
Sistema Tegumentar: Pele corada, desidratada, acianótica, anictérica, turgor diminuído, couro cabeludo bem implantado, distribuição uniforme, íntegro e limpo, mucosas conjuntivais normocoradas, cavidade nasal com mucosa íntegra, lábios corados e com presença de área com sofrimento na região sacral.
COONG: Pupilas isocóricas, acuidade visual alterada, acuidade auricular com presença de secreção amarronzada e corpo estranho em conduto auditivo externo direito, linfonodos não palpáveis, traquéia centralizada.
Aparelho Respiratório: Forma torácica simétrica, tipo de respiração abdominal, expansibilidade diminuída, dispneica,