professora
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TERMO ESPECÍFICOEu,
______________________________________________,
__/__/___,
no
município
de
___________________,
abaixo
estado
assinado,
nascido
_______________,
filho
em de ______________________________, e de _______________________________, (estado civil)
___________________, residente e domiciliado à ____________________, CEP_______, portador da cédula de identidade nº______________, expedida em __/__/____, pelo ________, inscrito no
CPF sob o nº _________________, declaro, para os fins específicos de atender ao disposto no
Decreto do Município do Rio de Janeiro nº 38.280, de 29 de janeiro de 2014, que instituiu o PASSE
LIVRE UNIVERSITÁRIO, e alterou o Art. 11 do Decreto do Município do Rio de Janeiro nº 32.842, de
1º de outubro de 2010, o seguinte:
I.
que a renda per capta da minha família é de até 01 (um) salário mínimo;
II.
que as pessoas abaixo relacionadas compõem minha unidade familiar
a) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco
______________, documento de identificação nº______________, expedida pelo________, inscrita no CPF sob o nº____________________,
b) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco
______________, documento de identificação nº ______________, expedida pelo________, inscrita no CPF sob o nº____________________,
c) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco
______________, documento de identificação nº ______________, expedida pelo________, inscrita no CPF sob o nº____________________,
d) Nome: _________________________________, nascido em __/__/___, grau de parentesco
______________, documento de identificação nº ______________, expedida pelo________, inscrita no CPF sob o nº____________________,
III. que as pessoas abaixo relacionadas não possuem meios de comprovar a renda declarada acima no item I. Para as demais foi apresentada