Procuração INSS

ANEXO IV
INSTRUÇÃO NORMATIVA INSSPRES Nº 20, DE 10/10/2007

PROCURAÇÃO
A CARGO DO INSS

CÓDIGO DA UNIDADE:
E/NB:

RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE:

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

NACIONALIDADE

ESTADO CIVIL

IDENTIDADE

Residente na

CPF

PROFISSÃO

RUA/AV./PRAÇA

Nº

COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE/ESTADO nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a).

NOME COMPLETO DO PROCURADOR

NACIONALIDADE

ESTADO CIVIL

IDENTIDADE

Residente na

CPF

PROFISSÃO

RUA/AV./PRAÇA

Nº

COMPLEMENTO

BAIRRO

CIDADE/ESTADO

a quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Incapacitado de locomover-se,

Ausente,
__________________________________________________________________

INDICAR O PRAZO DA AUSÊNCIA (MÊS/ANO) E, EM CASO DE VIAGEM AO EXTERIOR, INDICAR O PAÍS DE DESTINO com fins específicos de:
INDICAR UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:

Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.

Requerer benefícios, revisão e interpor recursos.

Requerimentos diversos

______________________________________________
LOCAL E DATA

________________________________________________
ASSINATURA DO SEGURADO/PENSIONISTA

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente Procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.
Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos arts. 171 e 299,