processo de trabalho de nefermagem

CASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃO:

RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, tem 1 filha (20 anos), ateu, desempregado, alcoolista, natural de Alagoinhas e procedente de Salvador – Bahia. Primeira internação na unidade.

ANTECEDENTES FAMILIARES: História de Hipertensão Arterial Sistêmica em irmãs e infecção pelo HIV em irmão. Não soube referir sobre outras patologias na família.

ANTECEDENTES MÉDICOS: Refere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há um ano, sem uso regular de medicamentos. História de amputação de quarto pododáctilo esquerdo há um ano e amputação de hálux esquerdo há um mês (em decorrência de trauma local). História de internamento hospitalar há 10 anos secundário a abstinência alcoólica. Nega transfusões sanguíneas.

QUEIXA PRINCIPAL: Aumento do volume abdominal há duas semanas, dor abdominal, constipação.

EXPECTATIVAS E PERCEPÇOES: Tem medo de não se recuperar; de morrer e deixar as dividas para a filha, fica nervoso e inquieto por causa das dores abdominais, medo de ficar sem sua bebida alcoólica diária.

NECESSIDADES BÁSICAS:
Sono prejudicado, acorda varias vezes a noite, com dificuldade de retornar o sono.
Desempregado, antes trabalhava como pedreiro tinha estabilidade financeira, hoje por conta do estado clinico não consegue desenvolver nenhuma atividade física pesada.
Alimentação ineficiente, consome diariamente 2 refeições (almoço e janta), arroz, ovo frito, farinha de mandioca feito em gordura de porco, informa mastigar e deglutir com muita dificuldade. Ingere pouca quantidade de agua por preferir bebidas alcoólicas.
Evacua a cada 8 dias, fezes secas e duras, emissão urinaria prejudicada por sentir dor a micção. Vive sozinho em bairro afastado, recebe visita da filha aos domingos. Não conhece os vizinhos, mais tem muitas amizades no bar que frequenta.
Não faz exames médico periódico, só procura o medico quando esta doente, não procura nenhum atendimento especifico, dentista, nutricionista, ect.

EXAME FÍSICO GERAL: