Processo de enfermagem

2º Plano de Cuidados

Inês Peixoto
1. Avaliação Inicial – Recolha de Dados
1.1. Identificação e dados pessoais:
1.1.1. Nome: J. F.
1.1.2. Nome pelo qual gosta de ser tratado: Sr. J.
1.1.3. Data de nascimento:
1.1.4. Idade75A
1.1.5. Sexo: Masculino
1.1.6. Tipo de pele: Caucasiana
1.1.7. Estado civil: Separado
1.1.8. Profissão: Reformado (era construtor civil)
1.1.9. Naturalidade: Lisboa
1.1.10. Morada:

2. História de Enfermagem
2.1. História Social: O Sr. J. é reformado e separado há 9 anos e vive numa casa com dois quartos, uma sala, cozinha, casa de banho. Nela habita com os 3 filhos, cunhado e 3 netos. Era construtor civil e reformou-se há cerca de 20 anos.

2.2. Antecedentes pessoais de saúde: Infeção por VIH diagnosticada em 2008, com adesão irregular até 2013, altura em que inicia frequentemente as consultas, com boa recuperação imunológica (235 cel); etilismo crónico; tabagismo crónico; hérnia do hiato/esofagite; enucleação ocular pós traumática à esquerda (há 30 anos) e amaurose do olho direito.
Ultimo internamento com alta a 26 de março do corrente ano por PAC sem isolamento de agente etiológico.

2.3. Razões de internamento atual: Na história atual, recorreu ao serviço de urgência do Hospital por agravamento da tosse nos últimos 8 dias, associado a expetoração escassa, toracalgia pleurítica 1/3 do HT direito e dispneia de agravamento progressivo. E desde há 3 dias com confusão mental. Nega outras queixas.
Ao longo do internamento tem vindo a mostrar uma melhoria significativa no grau de dependência, tendo passado a realizar levante para o cadeirão, a necessitar de ajuda parcial durante os cuidados de higiene, ajuda parcial na preparação dos alimentos. No leito alterna de forma autónoma os decúbitos.

2.4. Medicação atualmente prescrita

Fármaco
Via de Administração
Hora
Posologia
Abacavir 600mg
PO
08h00
600mg
Atazanavir 300mg
PO
13h00
300mg