PPermissao para trabalho em altura-modelo

Permissão para Realização de Trabalhos em Altura

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRABALHO Data / /
P.T
N°- Área / Setor:
Permissão concedida à:
Responsável:
IMPORTANTE: Permissão válida somente até o final do turno.

Permissão anulada quando: a) Mudam as condições tornando perigosa a continuação do trabalho. b) Atrasa-se o início ou este é suspenso por duas horas.

TODOS OS ÍTENS DEVERÃO SER AVALIADOS E ASSINALADOS CORRETAMENTE.
1
Requer uso de andaime de balanço e o mesmo está distante da edificação no máximo 1,80m da pruma edificada?
S
N
P
N/A

2
Requer uso de plataforma elevatória elétrica e/ou hidráulica, o equipamento foi inspecionado e está em boas condições ex: cabos de aço, fiação elétrica, roldanas, motores elétricos, dispositivos de emergência e base da plataforma?

3
Requer uso de cadeira suspensa, o equipamento foi inspecionado e está em boas condições ex: roldanas, cabo de aço, cinto, cordas e trava quedas?

4
Requer uso de andaime tubular convencional, seus componentes foram inspecionados e estão em boas condições, ex: tubos, braçadeira fixa, braçadeira giratória, placa de base, luva, rodízio e forcado?

5
É necessário à colocação de redes para proteção contra quedas de pessoas, ferramentas e objetos?

6
O local está afastado de redes elétricas?

7
O cinto está ancorado em superfície fixa e independente dos andaimes?

8
Existem pessoas preparadas para prestarem apoio em casos de emergência?

9
Os EPI’s necessários para execução do serviço são adequados e estão em boas condições de uso?

10
A linha de vida cabo de aço e/ou corda está em boas condições de uso e fixada na estrutura da edificação?

11
É necessário a utilização de pranchão de alumínio e/ou madeira para execução de trabalhos no telhado?

12
A área está sinalizada e isolada com (placas, barreiras, cones, correntes e fitas)?

13