Pol tica Nacional de Humaniza o trabalho

Enfermagem 7º Período

Gesiane Lima de Souza

Aula Pratica Clinica Medica

Rolim de Moura - RO
2015

Gesiane Lima de Souza

Aula Pratica Clinica medica

Trabalho apresentado à Faculdade São Paulo - FSP, como requisito parcial para obtenção de notas semestral sob orientação da Professora Deborah P Daneluce.

Rolim de Moura - RO
2015
Caso Clínico.

Histórico de Enfermagem

Data: 25/06/2015- horas: 19:00h A.M.S, aposentado, nasceu em 03/09/1933, idade 81 anos, reside na rua JK nº 0919, filho de Jose Santana dos Santos e Ana Maria M Santos, no 2º dia de internação com Dx.(diagnóstico) medico de ICC e Cansaço, diabético, normolíneo, Glasgow de 15, hipotenso, bradicardia, taquipneico, astenia, inapetência, afebril, deambulando com auxilio, higienizado, pele e mucosas íntegras, normocorado, hidratado com turgor da pele alterado, apresentando edema generalizado, couro cabeludo íntegro, cabelos brancos diminuídos, unhas limpas e curtas, face alegre e simétrica, olhos simétricos, diminuição da acuidade visual D e E (catarata), pupilas isocóricas e fotorreagentes (PIFR), acuidade auditiva preservada, nariz simétrico, mucosa oral íntegra, higiezada, arcada dentaria com falhas, dor de garganta ao tossir, pescoço simétrico e sem anormalidades, gânglios não palpáveis, tórax anterior e posterior simétricos, expansibilidade torácica aumentada à palpação bimanual, à percussão som claro, ausculta pulmonar murmúrios vesiculares fisiologicamente distribuído, abdome normotenso distendido, com ruídos hidroaéreos diminuído, à percussão sons timpânicos por toda a extensão abdominal, rim D e E não palpável, genitália preservada, higienizada conforme (SIC), MMSS e MMII simétricos com força muscular diminuída e musculatura eutrófica, multivia em curso com gelco na região medial do antebraço E, sem sinais flogisticos, fazendo uso das seguinte medicações, furosemida 12 em 12 hs, ASS 100 mg 1x dia, Rocefim 12 em 12hs, O² N/S, carvedilol 12 em