PGRSS-PLANO DE GERENCIAMENTO RESÍDUOS DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DO PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE – PGRSS
1. IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Razão Social / Nome completo:
C.N.P.J. / C.P.F.:
Endereço:
Bairro:
Classificação Fiscal:
2. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DO PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE- PGRSS (pode ser o responsável técnico pelo estabelecimento)
Nome:
R.G.:
Profissão:
Registro no Conselho:
OBS: Apresentar a ART (Anotação de Responsabilidade Técnica) ou a DHL (Declaração de Habilitação Legal) ou o CREMESP, pela elaboração do PGRSS.
3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA IMPLANTAÇÃO/OPERAÇÃO DO PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE- PGRSS
Nome:
R.G.:
Profissão:
Registro no Conselho:
Telefone para contato:
4. CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
Área Construída (m²):
Área do Terreno (m²):
Atividade desenvolvida:
Especialidades (se houver):
Estimativa do número de pacientes atendidos por dia:
Quadro de funcionários:
Cargo ou função
Quantidade

Número total de funcionários: __________
5. CARACTERIZAÇÃO DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Exemplo de quadro para apresentação da caracterização dos resíduos gerados pelo estabelecimento
Grupo
Tipo
Descrever os resíduos gerados
Quantidade
(kg/dia ou l/dia)

Forma de acondiciona-mento

Frequência de Coleta
Empresa de coleta e Local de destinação final
A
Resíduo Infectante ou Biológico

B
Resíduo Químico ou Farmacêutico

C
Resíduo Radioativo

D
Resíduo
Comum (lixo doméstico)

E
Materiais Perfurocor-tantes

6. PLANTA / CROQUIS DO EMPREENDIMENTO
Apresentar planta ou croquis do empreendimento, representando o mesmo em relação ao lote através de medidas e indicando:

- os compartimentos da clínica e seus usos;

- a localização dos recipientes de resíduos nestes