Petição

313 palavras 2 páginas

FORMULÁRIO PARA PEDIDO JUDICIAL DE MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS ALIMENTARES / ALIMENTAÇÃO ESPECIAL

Paciente:
CPF ou RG:

Ilmo(a). Sr(a).: para que possamos dar continuidade ao estudo de viabilidade de promoção de medida judicial em seu favor, é imprescindível que apresente este formulário integralmente preenchido por seu médico.
.../..., 01 de Dezembro de 2014

nome advogado- OAB/SC nº ...

PARA PREENCHIMENTO PELO MÉDICO – GENTILEZA RESPONDER COM LETRA LEGÍVEL OU DE FORMA DIGITADA/DATILOGRAFADA:
Ilmo(a). Dr(a)., solicito os préstimos de Vossa Senhoria no sentido de esclarecer os pontos abaixo especificados:
1. De qual patologia a pessoa acima identificada é portadora (favor indicar denominação constante da CID-10)?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2. Quais as características da patologia?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3. No caso de medicamentos/suplementos alimentares/alimentos especiais: quais as substâncias necessárias ao seu tratamento (favor indicar a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI), constando o nome do princípio ativo e, quando pertinente, o nome de referência da substância)? Qual a patologia?

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