Permissão para trabalho em altira

PT - PERMISSÃO PARA TRABALHOS

VIGÊNCIA

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS:
Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e após ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sempre seguindo as precauções e definições acordadas em conjunto com o emitente e o executante.
Recomendações Gerais
1 - Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas.
2 - Antes de iniciar os serviços inspecione o local, faça uma APT e certifique-se que todos os cuidados foram tomados. 3 - Esta PT é válida somente quando assinada pelo emitente.

GERENCIADORA

Gerência:

Data:

CONTRATADA (Nome):

Hora Início:

Hora Fim:

Tipo de Trabalho Especial:

Outros

Trabalho específico

Substâncias Perigosas

Escavações

Eletricidade

Trabalho em Altura

Incêndio / Explosão

Trabalho a ser executado:

EPI necessários para executar a atividade: Capacete com jugular, óculos de proteção, cinto de segurança tipo pára-quedista com dois talabartes, luvas, botas de borracha e protetores auriculares

Local / Equipamento onde será executado:

Nome do Emitente:

Responsáveis pela(s) equipe(s)

Assinatura

Assinatura(s)

01)
02)
Nome(s) do(s) executante(s)
01)
02)
03)
04)
05)
06)

Assinatura(s)

PT - PERMISSÃO PARA TRABALHOS

VIGÊNCIA

Comentários do(s) executante(s):
(relatar fatos relevantes referentes à segurança, ocorridos durante a execução do trabalho)

Tipo de Trabalho
Especial

TESTES
RADIOGRÁFICOS

SUBSTÂNCIAS
PERIGOSAS

Itens a serem verificados - assinalar com:
S = sim;
N = não;
NA = não se aplica

Realizado cálculo para determinar área restrita
Área de trabalho isolada e sinalizada
Distância da área restrita atende norma da CNEN
Monitor de radiação está no local e aferido
Empregados executantes da tarefa estão portando filmes
Supervisor de radioproteção está presente no local
Equipamentos de resgate