Permissão de Trabalho

Nome da Empresa
CNPJ:

INSCR. ESTADUAL:

Endereço
PERMISSÃO DE TRABALHO
Executante (Resposável):_________________________________________________________________________________

Solicitante:_______________________________________________________________________________________________

cidade estado

Departamento Solicitante:
Seção 1

Seção 2

Área:

Data: ____/____/____.

1 - Descrição do Trabalho _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
Local _______________________________
Equipamento ________________________________________.
2 - Análise dos riscos envolvidos:
Queimadura (térmica, química)

Explosão(gás,vapor,pó)

outro _________________

Queda / Batida Contra

Incêndio

Asfixia / Intoxicação

Pressão / Temperatura

Choque elétrico

Vazamento / Derramamento

3 - Equipamentos de segurança (além dos EPI básicos para área:
Capacete

Luvas

EPI (solda, maçarico)

Óculos de Segurança

Avental (Pvc, couro)

Máscara Autônoma

Proteção facial

Macacão

Máscara AR mandado

Máscara (gás, vapor, pó)

Blusão Térmico

Cinto de Segurança

Protetor auricular

Sapato / Botas

Extintor / Hidrantes

outros _____________________

Vestimenta para eletricista

4 - Verificar as condições de segurança:
4.1 - Equipamentos e/ou instalações (fontes de energia elétrica / mecânica / térmica) foram?
Desenergizadas / Desligadas

Bloqueadas

Despressurizadas / Purgadas

Etiquetadas

Resfriadas

Verificadas / Testadas

SIM

NÃO

NA

4.2 - É necessário o isolamento de área?
4.3 - Foram considerados os riscos nas áreas adjacentes?
4.4 - O Serviço envolve
Serviço a quente

Serviço com eletricidade

Serviço em local elevado

Escavações

Montagem e uso de Andaimes

Outros ___________________

Reparos / Reformas

Em caso afirmativo, preencha o suplemento a seguir . Qualquer NÃO