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Formulário Nº

FICHA DE CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR – PMCMV

PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA - CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR

EMPREENDIMENTO:

ENDEREÇO: MUNICÍPIO/UF:

1 PESSOA RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA:
A - IDENTIFICAÇÃO:
NOME:____________________________________________________________________________
ENDEREÇO
RESIDENCIAL:_____________________________________________________________________
BAIRRO:_________________________________ MUNICÍPIO/UF________________________
TEL:_______________________RECADOS C/________________________
B – SEXO
□ 1 - Homem
□ 2 - Mulher E – GRUPO ÉTNICO/RACIAL
□ 1 – Branco □ 4 - Asiático/Amarelo
□ 2 – Mulato/Pardo □ 5 - Indígena
□ 3 – Afro-descendente/Negro

C – IDADE
□1 - até 25 anos □4 - entre 41 e 50 anos
□2 - entre 26 e 30 anos □5 - entre 51 e 60 anos
□3 - entre 31 e 40 anos □6 - acima de 60 anos F – TRABALHO

Ocupação ___________________________

Salário/renda: R$ _____________________
D – ESCOLARIDADE
□ 0 - Até a 3º série do Fundamental
□ 1 - Da 3º série a 7º do Fundamental
□ 2 - Fundamental completo
□ 3 - Médio incompleto
□ 4 - Médio completo
□ 5 - Superior completo G – SITUAÇÃO DE OCUPAÇÃO
□ 1 - Emprego Formal (com registro)
□ 2 - Emprego Informal (sem registro)
□ 3 - Por conta própria
□ 4 - Diarista
□ 5 - Eventual/Bicos
□ 6 - Aposentado/pensionista/Beneficio
□ 7 - Bolsa Família

2 PERFIL DA FAMÍLIA
2.1 RENDA
Nº DE PESSOAS RENDA FAMILIAR MENSAL Nº DE PESSOAS COM TRABALHO REMUNERADO Nº DE PENSIONISTAS/ APOSENTADOS

2.2 COMPOSIÇÃO Nº DE PESSOAS FREQUENTA ESCOLA
Crianças com até 5 anos □0 – NÃO □ 1 – SIM → QUANTAS?
Crianças de 6 a 10 anos □0 – NÃO □1 – SIM → QUANTAS?
Crianças de 11 a 14 anos □0 – NÃO □1 – SIM → QUANTAS?
Adolescentes de 15 a 17 □0 – NÃO □1 – SIM → QUANTAS? Jovens de 18 a 24 anos □0 – NÃO □1 – SIM → QUANTAS?
Adultos de 25 a 60 anos □0 – NÃO □1 – SIM → QUANTAS?
Idosos acima de 60 anos □0 –