Paciente

Profa Griscelda da Conceição da Silva

 Documentação

legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.
 Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do cliente

A

documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado

 Identificação

do cliente e dados demográficos;
 consentimento informado para tratamento e procedimento  histórico de enfermagem à admissão;
 diagnósticos ou problemas de enfermagem;
 plano de cuidado de enfermagem ou multidisciplinar;  registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução.

 história

médica;
 diagnóstico médico;
 prescrições terapêuticas;
 notas da evolução médica e das disciplinas de saúde;
 relatos dos exames físicos;
 relatos dos exames diagnósticos;
 resumo dos procedimentos cirúrgicos;
 plano e sumário de alta.

É útil para:
 Paciente
 Equipe médica
 Equipe de enfermagem e
 Outros profissionais envolvidos no processo de atendimento

 Comunicação
 Faturamento
 Educação
 Avaliação
 Pesquisa
 Auditagem

financeiro

O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias. O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.

Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem