nr 18 anexo i ficha de analise de acidentes

ANEXO I
FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTE
Sem afastamento ( )
Com afastamento ( )
Fatal ( )
Doença do trabalho ( ) Data___/___/___
NR 18 – CONDIÇÕES E MEIO AMBIENTE DE TRABALHO NA INDÚSTRIA DA CONSTRUÇÃO
Empresa: ____________________________________________________________________________________
CGC: ___________________________________Endereço (Sede/Matriz) _________________________________
_____________________________________________________________CEP: ___________________________
Cidade: _______________________________________UF: ___________________________________________
Endereço do estabelecimento (do acidente): _________________________________________________________
_____________________________________________________________CEP: ___________________________
CGG do Estabelecimento: _____________________ Cidade: _______________________ UF: ________________
SESMT no estabelecimento: Sim ( )
N.º de Componentes: ______
Não ( )
Análise deste acidente: Técnica de Incidência ( )
Árvore de Falhas ( )
Categoria ou Classe de Risco ( )
Outro, especifique: ______________________________________________________
Acidentado recebeu treinamento conforme item 18.28, da NR 18:
Sim ( )
Não ( )
1. Dados Pessoais:
1.1 Idade:
Menos de 18
De 18 a 20
De 21 a 25
De 26 a 30
De 31 a 40
De 41 a 50
Mais de 50

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

1.2 Sexo:
Masculino
Feminino

( )
( )

1.9 Fez exame médico pré-admissional
Sim
Não

( )
( )

1.10 Possui exames médicos periódicos atualizados
Sim
Não

( )
( )

2. Dados profissionais

1.3 Natural
Cidade: _____________________
UF: ________________________

2.1 Função:
Administração
Armador
Bombeiro/Encanador
Carpinteiro
Eletricista
Encarregado/Mestre
Mecânico/Montador
Operador de equipamento
Pedreiro/Estucador
Pintor
Servente
Outro, especifique: _______________________

1.4 Estado Civil
Solteiro
Casado/Amasiado
Divorciado/Separado
Viúvo

(
(
(
(

)
)
)
)

1.5 Número de filhos
Nenhum
1a2
3a5
6 a 10
Mais de 10

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

2.2 Função anterior: