Notificação de investigação de Eventos Adversos Pos vacinação
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Data da notificação:
Data de início da investigação: Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunização
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Número do cartão SUS:
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Formulário para Notificação/Investigação de Eventos Adversos Pós-Vacinação associados ao uso de Vacina, Soro ou Imunoglobulina
Dados de notificação
País
UF
Município
Unidade de saúde
Dados pessoais
Nome completo do paciente
Iniciais
Data de nascimento
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Idade
Sexo
Raça
1 – dias
2 – meses
3 – anos
_________ idade 1 – Masculino
2 – Feminino
9 – Ignorado
4 – Indígena
5 – Amarela
9 – Ignorado
1 – Branca
2 – Negra
3 – Parda
Ocupação
Nome completo da mãe
Caso afirmativo qual mês de gestação no momento da vacinação?
Gestante?
1 – Sim
2 – Não
9 – Ignorado
Mulheres amamentando?
Criança em aleitamento materno?
1 – Sim
2 – Não
9 – Ignorado
____________ mês
1 – Sim
2 – Não
9 – Ignorado
Dados residenciais
Endereço (rua, praça, avenida, etc)
Número
Ponto de referência
Zona
CEP
1 – Urbana
2 – Rural
9 – Ignorado
País
UF
Complemento
Bairro/Distrito
Telefones
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(
) _________________
(
) _________________
Município
Dados sobre a vacinação
Data da vacinação Dose aplicada (1ª, 2ª, 3ª doses; 1º e 2º reforços) Imunobiológico(s)
(indicar o nome como está no rótulo) Via de administração (oral, IM, SC, ID)
Local de aplicação (deltóide, vasto lateral da coxa, glúteo, ventroglúteo e oral)
Fabricante(s)
Nº Lote(s)
Validade
Diluente(s)
Dados da unidade de saúde de administração/aplicação
País
UF
Município
Unidade de saúde
Qual o motivo?
Local de vacinação
1 – Campanha