nada

ANEXO IX
(Retificado no DOU de 18/07/2013, Seção 1, pág. 25)

MINISTÉRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

LAUDO DE AVALIAÇÃO
DEFICIÊNCIA FISICA E/OU VISUAL

Serviço Médico/Unidade de Saúde: ________________________________________________________ Data:___/___/___
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES
Nome:
Data de Nascimento: / /
Sexo: Masculino Feminino
Identidade no
Órgão Emissor:
UF:
Mãe:
Pai:
Responsável (Representante legal):
Endereço:
Bairro:
Cidade
CEP:
UF:
Fone:
Email:
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no inciso IV do art. 1º da Lei nº 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, que o requerente retroqualificado possui a deficiência abaixo assinalada:
Tipo de Deficiência
Código Internacional de Doenças - CID-10
(Preencher com tantos códigos quantos sejam necessários) Deficiência FÍSICA (*)

Deficiência VISUAL (*)

Descrição Detalhada da Deficiência (*) Observar as Instruções de Preenchimento deste Anexo

UNIDADE EMISSORA DO LAUDO

Nome:

CNPJ:

Reponsável:

CPF:

Nome:
Nome:

Endereço:
Endereço:

Especialidade:
Especialidade:

Aprovado pela IN RFB nº 1.369, de 2013.

ANEXO IX
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
-PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA e/ou VISUAL-
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
Nome:
CPF:

PORTADOR DE DEFICIÊNCIA FÍSICA
O interessado acima identificado foi submetido a perícia perante esta Junta Médica, onde constatou-se que, para fins de aquisição de veículo com ISENÇÃO DE IPI, o mesmo É PORTADOR de DEFICIÊNCIA FÍSICA, APRESENTANDO alteração completa ou parcial do(s) seguinte(s) SEGMENTOS do corpo humano: (ASSINALAR AO MENOS UM DOS SEGMENTOS ABAIXO) CABEÇA PESCOÇO TRONCO MEMBROS INFERIORES MEMBROS SUPERIORES

A(s) alteração(ões) acima ACARRETAM O COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO FÍSICA DO SEGMENTO AFETADO,