Mudança

GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
UNIODONTO DE CAMPO GRANDE

2 - N° 84150-1
7 - Número Guia Principal:

1 - Registro ANS:

3 - Data de Emissão da Guia:

4 - Data da Autorização:

5 - Senha:

6 - Data da Validade da Senha:

34718-3 Dados do Benefício
8 - Numero da Carteira:

23/04/2012
9 - Plano:

24/04/2012
10 - Empresa: 11 - Data Validade da Carteira: 15 - Nome do Titular do Plano: 12 - Número do Cartão Nacional de Saúde:

00008007284000013900
13 - Nome:

PR INTER

SICRED RURAL CAMPO GRANDE E REGIAO
14 - Telefone:

ADEMIR REMO SOMENZARI Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
16 - Nome do Profissional Solicitante: 20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF: 21 - Nome do Contratado Executante:

ADEMIR REMO SOMENZARI
17 - Número CRO: 22 - Número CRO: 18 - UF: 23 - UF: 19 - Código CBOS: 24 - Código CNES: 28 - Código CBOS:

0043491
25 - Nome do Profissional Executante:

PATRICIA AVALOS ANUNCIATO

3491
26 - Número CRO:

MS
27 - UF:

Plano de Tratamento / Procedimentos / Procedimentos Executados
29 30 - Codigo Tabela do Procedimento 31 - Descrição 32 - Dente /Região 33 - Face 34 Qtd 35 Qtde US 36 37 - Franquia/ 38 Valor R$ Co-participação Aut 39 - Data da Realização 40 - Assinatura

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

15 15

0085200158 0081000030

TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR CONSULTA ODONTOLOGICA

47

1 1

800 57

0.00 0.00

0.00 0.00

S S

___/___/_____ ___/___/_____

41 - Data Término:

42 - Tipo Atendimento:

43 - Tipo Faturamento:

44 - Total Quantidade US:

45 - Valor Total:

46 - Total Franquia / Co-participação:

____/____/______

Tratamento Odontológico

(T) T-Total P-Parcial

857

0.00

0.00

Declaro, que após ter sido devidamente esclarecido sobre os propósitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima prestados, aceito e autorizo a execução do tratamento, comprometo-me a cumprir as orientações do profissional assistente e arcar