modelo

Modelo de História Clínica

Identificação
- Iniciais, sexo, idade, estado civil, naturalidade, residência, profissão
Data de internamento
Motivo de internamento
Doença actual
Cronologia. Início do problema. Descrição dos sintomas: localização, qualidade, quantidade e intensidade, ritmo (início, duração e frequência), circunstâncias, factores precipitantes, de alívio ou de agravamento.Sintomas associados. Dados relevantes ou informações clínicas de que o doente seja portador, nomeadamente, exames laboratoriais, imagiológicos, ou outros. Negar sintomas importantes no diagnóstico diferencial.
Evolução intrainternamento
História epidemiológica
Caso seja relevante, no diagnóstico ou no diagnóstico diferencial: viagens, hábitos sexuais, contacto com animais, ingestão de água ou alimentos passíveis de contaminação, queijo fresco, etc.
Revisão de Sistemas
(não referir os já mencionadas na DA e DD)
- Geral: Peso habitual, alterações do peso; astenia; adinamia; anorexia; cansaço; febre
- Pele: Erupções; prurido; secura; alterações da coloração; alterações do cabelo; alterações das unhas.
- Cabeça: Cefaleias; traumatismo craniano
- Olhos: Alterações da visão; uso de correcção; uso de prótese ocular; dor; lacrimejo; diplopia; último exame oftalmológico
- Ouvidos: Alterações de audição; zumbidos; vertigens; otalgias; infecções; otorreia; otorragia
- Nariz e Seios Perinasais: Obstrução nasal; rinorreia; epistaxis; alterações sinusais
- Orofaringe: Alterações dos dentes e gengivas; gengivorragias; dor na língua; odinofagia; disfonia; último exame odontológico
- Pescoço: Tumefacções; bócio; dores
- Mamas: Nódulos; dor; secrecções mamilares; auto-exame
- Respiratório: Tosse; expectoração (cor, quantidade, frequência); hemoptises; dispneia; infecções; teste Mantoux; último Rx Tórax
- Cardiovascular: Dispneia; ortopneia; DPN; precordialgia; palpitações; HTA; edemas; último ECG ou outros exames
- Gastrointestinal: Disfagia; azia; pirose; naúseas; vómitos;