Modelo Historia Doença

Caso clínico
Unidade de Medicina A
CHP - HSA

Adriana Sampaio
Ann-Katrin Minke
Dirk Geyer

Tutora: Professora Fernanda Almeida

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1. Identificação
Identificação
Homem de 63 anos
Residente em Gondomar
Casado, 2 filhos com 33 e 34 anos
4º classe
Reformado (ex-motorista).
Fonte: o próprio, demonstrando sonolência, alguma confusão e desorientação temporal.
Admissão através de Consulta: 04/11/2014; Data colheita: 10/12/2014
(D36 internamento).
Queixa Principal: Cansaço+ Falta de força
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2. História da Doença Actual
Queixa Principal: Cansaço+ Falta de força
•Compareceu na consulta programada no dia 4 de Novembro de 2014 para uma segunda intervenção cirúrgica da mão esquerda.
• Devido à anemia diagnosticada: internamento no Hospital de Santo António, Medicina A,
Piso 7; não foi efetuada nenhuma intervenção cirúrgica.
• Refere cansaço crescente nos últimos “3 anos” (não consegue dizer o tempo com exatidão). Consequências negativas no seu dia-a-dia: permanece mais em casa sentado ou deitado, mobilidade reduzida.
•Começou a beber há 15 anos (“problemas com tudo”).
•Não tomou medicamentos, nem consultou outros médicos.
• Não refere mais queixas.
•Evolução intra-hospitalar: ligeiro melhoramento subjetivo.
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3. Caracterização do Estado de Saúde
Doenças Crónicas
•
DM II (há 4 anos)
•
Dislipedemia (há 4 anos)

Medicação Habitual (CS)
•
Um medicamento DM II (?)
•
Um medicamento “Sangue Gordo” (Statin?)
•
Nenhum medicamento sem receita médica
Exames Médicos de Rotina
•
Sem informações
•
Endoscopia (colón e GI) no HSA (Novembro 2014)

Hábitos Tabágicos e Drogas – Nega.
Hábitos Etílicos – 1-2 garrafas de vinho 0,75l/dia há ca.15 anos.

•
•
•

Nega nictúria e exercício físico.
Alimentação “normal”, tem apetite, dorme bem.
Sem problemas ao urinar e defecar.
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4. História Médica Passada
Episódios médicos significativos da infância/juventude
Sem Informação

PVN
PNV não apresentado; refere toma anual da