Modelo de ação cautelar para obtenção de exame médico não coberto pelo convênio

EXCELENTÍSSIMO (A) SENHOR (A) DOUTOR (A) JUIZ (A) DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CIVIL DO FORO CENTRAL DE SÃO PAULO.

DANIELA........,brasileira, casada, advogada, residente e domiciliada na Rua.........CEP Nº, vem, respeitosamente, a presença de Vossa Senhoria propor o seguinte: AÇÃO CAUTELAR INOMINADA,

em face de ....., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o n.º ....., com sede na Rua ....., n.º ....., Bairro ......, Cidade ....., Estado ....., CEP ....., representada neste ato por seu (sua) sócio(a) gerente Sr. (a). ....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG nº ..... e do CPF n.º ....., pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.

I) DOS FATOS:

A requerente acima referido aderiu em ao contrato de plano de Assistência médico-hospitalar, cuja responsabilidade é da requerida.
Esta adesão ocorreu nos termos da proposta de adesão número ..........., por intermédio de um corretor da requerida, tendo adquirido o ...................., com seguro de reembolso de despesas de Assistência Médica e/ou Hospitalar .............., no padrão tipo.......(docs.).

Em .....de ........, a Autora começou a sentir dores na cabeça (explicar a ocorrência dos fatos resumida), sendo diagnosticado......, ficando internada no Hospital......., até a data de, recebendo alta em.....e, atualmente se encontrando em sua residência para o devido repouso e restabelecimento;

Novos exames foram realizados e o resultado saiu em seguida (doc. ...), informando que o quadro sugeria (nome da doença);

De posse deste resultado o médico (descreve o nome, CRM e receita) (doc.....) lhe solicitou a realização de outro exame denominado (descrever o exame - Procedimento médico Código AMB nº. ), o qual importa no valor de ....., importância essa não coberta pelo Convênio da Sul América Saúde, da qual se filiou há