Medidas e Avaliações

Questionário e Avaliação Física
Data: / / Reavaliar em: / / Ultima Avaliação: / / Hora:
Avaliador:_____________________________________________________________ CREF:_____________
Local da Avaliação:________________________________________________________________________

Eu _______________________________________________________________ permito e estou de acordo com a realização do questionário e a avaliação física abaixo proposta.

DADOS PESSOAIS

Data de nascimento: / / Idade:_______ Sexo:________________
RG:___________________________ CPF:____________________________________
Escolaridade:________________________ Profissão:________________________________
Endereço:________________________________________ Bairro:__________________________
CEP:_____________________________________________ Complemento:_______________________
Telefone Resid.:_________________ Telefone Comerc.:_________________ Cel:________________
Em caso de emergência ligar para:_________________________________ Telefone:__________________
Email:__________________________________________________________________________________
Estado civil:_____________________________________________________________________________
Filhos:_________________________________________________________________________________
Nacionalidade:_____________________________ Cidade Natal:___________________________
Convênio Médico:__________________________ Qual:__________________________________
Data último exame médico clínico: / / Laboratorial: / /
Tipo Sanguíneo:__________________________ Lado dominante:________________________
Horário