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I-SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domicílio Tributário/CEI:
2-Nome Empresarial:
3-CNAE:
4-Nome do Trabalhador:
5-BR/PDH
6-NIT
7-Data do Nascimento
8-SexoMas
Fem
9-CTPS (Nº, Série e UF)
Número
Série
UF
10-Data de Admissão
11-Regime Revezamento
12-CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro
12.2 Número da CAT
12.1 Data do Registro
12.2 Número da CAT
13-LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO
13.1 Período
13.2 CNPJ/CEI
13.3 Setor
13.4 Cargo
13.5 Função
13.6 CBO
13.7 Cód. GFIP
a
14-PROFISSIOGRAFIA
14.1 Período
14.2 Descrição das atividades
II-SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS
15.1 Período
15.2 Tipo
15.3 Fator de Risco
15.4 Itens./Conc.
15.5 Técnica Utilizada
15.6 EPC Eficaz (S/N)
15.7 EPI Eficaz (S/N)
15.8 CA EPI
a
SIM
NÃO
SIM
NÃO
15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados
Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter complementar ou emergencial.
Sim
Não
Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo.
Sim
Não
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação-CA do MTE.
Sim
Não
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usuário em época própria.
Sim
Não
Foi observada a higienização.
Sim
Não
16-RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS
16.1 Período
16.2 NIT
16.3 Registro Conselho de Classe
16.4 Nome do Profissional Legalmente Habilitado
a
III-SEÇÃO DE RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
17-EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES