LME alto custo

Sistema Único de Saúde
Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE
1-Número

do CNES*

2- Nome

do estabelecimento de saúde solicitante

3-

Nome completo do Paciente*

5-Peso

4-

Nome da Mãe do Paciente*

6-Altura

do paciente* kg do paciente* cm 7-

Quantidade solicitada*
2º mês
3º mês
1º mês
8-

Medicamento(s)*

1
2
3
4
5

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)
9-

CID-10*

10-

Diagnóstico

11-

Anamnese*

12-

Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?*

SIM. Relatar:
NÃO

13-

Atestado de capacidade*

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?
NÃO

14--

15-

SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento

Nome do responsável

Nome do médico solicitante*

17-

Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*

18 - CAMPOS

ABAIXO PREENCHIDOS POR*:

Paciente

16-

Assinatura e carimbo do médico*

Data da solicitação*

Mãe do paciente

Responsável (descrito no item 13)

Médico solicitante

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF
19-

Branca

Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*
Amarela

Preta

Telefone(s) para contato do paciente

Indígena. Informar Etnia: _____________________________________

Parda

20-

Sem informação

21-

Número do documento do paciente

CPF ou
22-

CNS

Correio eletrônico do paciente

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

23-