Laudo medico padrão

SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA, DEFESA E CIDADANIA
POLÍCIA MILITAR DO ESTADO DE RONDÔNIA

LAUDO MÉDICO PADRÃO
ATESTADO DE ORIGEM

Solicitante: CORREGEDORIA GERAL DA PMRO

Aos quinze (15) dias do mês de maio (05) de dois mil e doze (2012), na cidade de Porto Velho-RO, a fim de atender a solicitação do Sr. Corregedor Geral da PMRO, eu Dr......................................Médico ........................................, (especialidade) examinei a(s) lesão sofrida (s) pelo .......................... .,......................................................................, brasileira, RG nº ......................................, CPF ...................................., natural de ..............................., com ............... anos, Solteira, Filha de .......................................................... e .................................., residente a Rua ..........................................................., nº ..........................., bairro ............................, e a respeito da (s) mesma (s) passo a responder os seguintes quesitos:

I - Há ofensa à integridade corporal ou a saúde do paciente? ( ) sim ( ) não

II - Qual o instrumento ou meio que ocasionou? R...........................................................................................................

III - Resultou ou pode resultar em incapacidade temporária do paciente para sua atividades na Polícia Militar? ( ) sim, por.................dias ( ) não

IV - Resultou ou pode resultar em incapacidade definitiva do paciente para suas atividades na Polícia Militar? ( ) sim ( ) não

V - Resultou ou pode resultar em perigo de vida? ( ) sim ( ) não

VI - Resultou ou pode resultar em perda ou inutilização de membro ou função? ( ) sim (