instalação industrial
Relacionados ao Trabalho (DORT)
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome
Idade
M
Sexo
F
C
Estado civil
S
Data da avaliação
V
D
Idade dos filhos
Dir
Dominância
Esq
Ambidextro
II. HISTÓRICO OCUPACIONAL
Profissão
Função
Empresa
Admissão
Demissão
Sintomas
S
N
S
N
S
N
S
N
Em relação ao trabalho desencadeante dos sintomas:
Horas por dia
Dias por semana
Jornada
Horas extras
Temperatura ambiente
agradável
quente
fria
variável
III. ANAMNESE
1
Queixa e duração (dor, dormência, formigamento, diminuição de sensibilidade, fraqueza, cansaço e sensação de peso) 2
Os sintomas iniciam
3
Os sintomas iniciam
4
Início
5
6
7
8
início da jornada manhã noite
insidioso
Há quanto tempo que
_____ dias iniciou a dor?
Realiza o movimento não “flick” com a mão?
Realiza algum outro movimento para aliviar os sintomas?
Coordenação motora - caligrafia
tarde
meio da jornada madrugada fazem acordar à noite
súbito
_____ semanas sim não
fim da jornada
não sabe referir
_____ meses
Melhora a dor?
_____ anos
sim
não
sim _______________________________________ normal alterado
1
Rua Mato Grosso, 688, Pituba, Salvador, Bahia CEP 41.830-150
Telefone: (71)240.3617 - www.sis.com.br - sis@sis.com.br
2
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IV. Dificuldade para Atividades da Vida Diária (AVD) e Atividades da Vida Pessoal (AVP) sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim Girar o pescoço
Estender roupa
Pentear o cabelo
Mão nas costas
Atender telefone
Passar roupa
Girar a maçaneta da porta
Girar chave
Aperto de mão
Segurar objetos