Historico enfermagem

HISTÓRICO DE EM ENFERMAGEM 1.1 Identificação:

Paciente N.B, 73 anos, sexo masculino, casado, morador da linha Gomes no município de São José do Cedro, aposentado, pai de sete filhos, católico. Mora com a esposa e um de seus filhos em casa própria.
Deu entrada no Hospital Regional do Oeste, no dia 26 de março no quarto 515, leito B, para realização de uma artroplastia total no quadril esquerdo, assistido pelo medico A. K.

1.2 Dados Clinicos:
1.2.1. Medicação utilizada: soro glicosado 5%, keflazol EV, oxiciclina EV, profenid EV, tramadol IM, lisador, enalapril e hidroclorotiazida.
1.2.2. Exames de laboratoriais e de imagens
Exame sangue realizado dia 29 de fevereiro de 2012.
Creatina-1,1mg/dl
Plaquetas- 271mil/mm
Tempo coagulação-9,0 min.
Tempo prontrombina - TAP – seg. /13
Uréia: 48
Hemograma
Eritrócito 4,7x10
Hemoglobina -14,2 g/dl
Leucócitos – 8,6 x 10
Eosinófilo - %
Linfócitos – 28
Monócitos – 0
Bastonetes – 02
Segmentado – 70
Neutrófilos – 72
OBS: neutrocitose
Eletrocardiograma realizado dia 5 de março de 2012.
Conclusão: função sistólica global e segmentos ventriculares esquerdos preservados.
Disfunção diastólica ventricular esquerda padrão relaxamento alterado.
Regurgitação mitral de grau leve.
Espessamento valvar aórtico.
Raios-X
Redução de espaço articular como esclerose e irregularidade das superfícies articulares superiores e laterais e alterações ósseas, irregularidade nas margens ósseas articular.
Conclusão: Artrose quadril esquerdo.

1.3 Entrevista

N. sempre morou no interior,estudou até a 2 serie, é agricultor e gosta do que faz. Sempre se alimentou, segundo ele, bem, com comida saudável. Sua casa é de material, com água encanada e o esgoto é desprezado em fossa. Vive ele sua esposa e seu filho solteiro, que teve que deixar seu emprego em São Paulo, para ajudar seu pai que estava doente e não podia trabalhar. N. sofria de artrose severa no quadril esquerdo há cerca de um ano, nesse período